Insurance Information

This form collects patient's insurance information.

Insurance_Information_1.pngInsurance_Information_2.pngInsurance_Information_3.pngInsurance_Information_4.png

 

___________________________________________________________________________________________________

 

Insurance Information

[x] I don't have dental insurance
[x] I am the responsible party (skip the section below and go to the next page)
   
Primary Dental Insurance Holder
Name
_____________________________________________________________________________
Address                                                      Address (cont)
___________________________________________                  ___________________
City State                               Zip
______________          __________________            __________
Birth Date                                                ___________________
SSN                                                ___________________
Relationship to Patient                                                                           ___________________
 
Primary Dental Insurance Employer
Employer Name
_____________________________________________________________________________
Address                                                                       Address (cont)
___________________________________________                  ___________________
City  State                               Zip
______________          __________________             __________
 
 Primary Dental Insurance Company
Insurance Company                                     _________________________
Phone Number
____________________________________________________________________
Subscriber ID
____________________________________________________________________
Group Number                                                                           __________________________
 
Secondary Dental Insurance
Name                                          __________________________
Address                                                           Address (cont)
_______________________________________         ___________________
City  State                               Zip
______________   __________________     __________
Birth Date                                                           ___________________
SSN                                                           ___________________
Relationship to Patient                                                                            ___________________
   
Secondary Insurance Employer
Employer Name  
Address                                                          Address (cont)
 ___________________________________________          ___________________
 City  State                               Zip
 ______________   __________________     __________
   
Secondary Dental Insurance Company
Insurance Company                                                                    __________________________
Phone                                                 __________________________
Subscriber ID                                                 __________________________
Group Number                                                 __________________________

 

____________________________________________________________________________________________________

Click here to learn more about importing new forms into YAPI. 

Click on the link below to download this form...

Was this article helpful?
1 out of 1 found this helpful